Nome e Cognome*

Età*

Email*

Come sei venuto a conoscenza del nostro servizio?*
InstagramLinkedInFacebookGooglePassaparolaWelfare AziendaleAON (OneNet/OneCare)

Quale terapia stai cercando?*
Individuale Coppia Supporto alla genitorialità Non so

Preferiresti parlare con una figura femminile o maschile?*
E' indifferente Femmina Maschio

In quale fascia oraria preferiresti fare il primo colloquio?*
8-1212-1414-1818-2020-22E' indifferente

Qual è il motivo principale per cui ti stai rivolgendo a noi?*
Difficoltà relazionali e/o emotiveDifficoltà legate all'ansia e/o attacchi di panicoDifficoltà legate all’umoreDifficoltà legate all'autostimaLutto e/o perdita di una persona importanteDifficoltà legate all'alimentazioneDifficoltà nell'ambito lavorativoTematiche relative alla dipendenzaTematiche legate alla comunità LGBT+Difficoltà nella sfera sessualeSeparazioni/DivorziCrisi o disinvestimento nella coppiaDifficoltà nella crescita dei miei figli

Puoi dirci qualcosa in più? Ci servirà per indirizzare meglio la tua richiesta!

Ho letto l'informativa privacy e i termini e le condizioni del servizio, acconsento al trattamento dei dati personali e alla memorizzazione dei miei dati nel vostro archivio secondo quanto stabilito dal regolamento europeo per la protezione dei dati personali n. 679/2016, GDPR.(Potrai cancellarli o chiederne una copia facendo esplicita richiesta a hello@helpemeout.it)